您当前所在位置: 乡村生活网>>保健养生>>整形美容手术协议书 返回乡村网首页

整形美容手术协议书

时间:2009-02-27来源: 作者:
  ***医院整形美容手术协议书姓名性别年龄门诊号地址联系电话诊断手术名称手术日期一、我同意接受*****医院整形美容科的______医师为我做整形美容手术,通过手术达到改变下述症状的目的:___________________________________________________________________________________________________________.二、手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和各种并发症,如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉着、延迟愈合等,以及可能出现__________________________________________________________________医师已对我解释清楚,我完全理解。三、对于手术中的意外情况和术后并发症,我同意接受医师所采取的必要措施,妥善处理。四、我同意由医师根据手术情况,决定所采取的麻醉方式或由麻醉医师负责执行,我完全理解麻醉有并发症的可能。五、我了解人体左右两侧并不完全相,因此整形美容手术不可能使两侧(如双眼皮)完全一样。六、我知道医学和手术不是一门完善的学科,医师将尽力争取达到最佳手术效果,但对手术后功能和外观效果不可能担保和保证。七、我理解并同意的上述手术中采用硅胶制品或其它代用品假体,可能因感染、排异、破裂、渗漏等问题出现(系患者体质所致与手术无关),需取出假体重新手术或多次手术,再次手术的费用由受术者自理。八、在门诊手术时,我遵照医嘱,及时来院拆线、换药、复诊,并保管好门诊病历。九、我同意术前、术后对本人及手术过程进行拍照或电脑设计,同意医院因教研需要在专业书刊上发表(不公开姓名),同意资料归医院所有。十、如出现医疗纠纷,由双方协商解决,或据此协议提请法院裁决。求美者签名:身份证监护人签名:身份证二零零__年__月__日主刀医师签名:二零零__年__月__日2。住院整形美容手术知情同意书手术知情同意书姓名______科室_____床号____住院号____简要病情及术前诊断:手术指征:拟施手术名称:手术方式:术前准备及防范措施:医学是一门科学,还有许多未被认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有较高的诊疗风险。有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为受术者手术,严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降到最低限度,如术中情况有变化及时与家属取得联系。手术中可能出现的意外和风险性术中心跳呼吸骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡;难以控制的大出血呢:不可避免的临近器官、血管、神经损伤;病情变化导致手术进程中断或更改手术方案;除上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:手术后可能出现的意外和并发症:术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱;术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停;诱发原有或潜在疾病恶化;术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;再次手术;除上述情况外,本次手术还可能导致下列并发症:上述情况医生已讲明,经慎重考虑,在此,我代表患者家属对可能的手术风险表示充分理解,愿意承担由于本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及病发症,并全权负责签字同意手术治疗。求美者签字:监护人签字:年月日主刀医师签字:年月日腋臭治疗手术术前告知暨知情同意书姓名性别出生年月门诊号地址电话手术名称手术时间手术者助手根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下:一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二医疗风险(一)一般风险:1医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。2受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。3术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。(二)特殊风险:1腋臭治疗手术种类较多,但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。2手术后腋部会遗留一定的瘢痕,有的瘢痕较明显。3腋部皮下组织修除后,有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。4手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。5其他:三注意事项1就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,女性部分手术应避开月经期。四院方承诺1院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。2院方承诺未经就医者或其监护人同意,不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准,决不使用未经Zhengfu批准的器械。五就医者或其监护人承诺1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果。2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果。3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。就医者(或其监护人)签名:医师签名:本告知书一式两份,分别交医方和就医方保存。单位:年月日生殖器官整形手术术前告知暨知情同意书姓名性别出生年月门诊号地址电话手术名称手术时间手术者助手根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下:一禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二医疗风险(一)一般风险:1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。2受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。3术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。5使用组织代用品,有发生排异反应的风险,许多情况尚难以预料,若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致,就医者应对此事先理解。组织代用品产地:材料:品牌:其他:(二)特殊风险:1处女膜成形术(1)手术前应清洁会阴部,治愈阴道炎及外阴部炎症。(2)手术中会有少量出血,术后偶有血肿出现。(3)术后会有大、小阴唇水肿,应遵医嘱保护好并清洁会阴部。(4)个别患者有术后暂时性排尿困难现象。(5)多种原因会造成术后处女膜再次破裂:会阴部不清洁,未治愈的阴道炎、骑自行车、骑跨和剧烈运动等。应注意予以避免。2阴道紧缩术(1)治愈阴道炎及外阴部炎症,否则会造成感染加重。(2)术前两天进无渣饮食,并清洁灌肠。(3)手术有伤及血管而出血较多、术后出血或血肿的风险。发现出血较多应及时来院复诊。(4)手术有伤及直肠而造成阴道直肠瘘的风险。(5)术后会有大、小阴唇水肿、暂时性排尿困难现象。(6)多种原因会造成术后伤口开裂:会阴部不清洁,未治愈的阴道炎、感染、过多的活动和术后至少一个月内的性生活等,应予以避免。3阴茎延长术(1)手术前应清洁会阴部,治愈性病和生殖器炎症。手术有损伤部分小血管和神经,造成皮下血肿甚至阴囊血肿的风险。(2)手术可使阴茎适当延长,可延长程度因患者的病情而异。(3)术后会有一定时期的包皮水肿。(4)术后三周内需经常牵拉阴茎,否则有阴茎回缩的可能。4其他:三注意事项1就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片等。5硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。6女性部分手术应避开月经期。四院方承诺1院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。2院方承诺未经就医者或其监护人同意,医疗美容有一定的风险性和不可预料性,若出现不良反应,请就医者及时就医,以便得到有效治疗。不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准,符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定,决不使用未经Zhengfu批准的材料。五就医者或其监护人承诺1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果。2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果。3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。就医者(或其监护人)签名:医师签名:本告知书一式两份,分别交医方和就医方保存。单位:年月日北京**美容外科医院手术知情同意书姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期代签人姓名与就医者关系一般情况说明:1、本院的书面告知内容包括:《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书(附录)》,请在手术前详细阅读上述内容,理解并签字同意后方可进行手术。2、美容手术因就医者基础条件不同,术后外观形态会有不同程度改善,但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下,由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限,可能出现不理想或并发症。若出现上述情况,一年内可在本院治疗,手术费、医疗费一律不退。3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、链接标记糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况,术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异(轻者1-3个月,重者半年以上)。5、美容手术前后必须照相,相片为医院病历资料,就医者同意医院有权选作学术交流或资料刊用。6、对于个别体质特异的人,有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。7、美容手术采用组织代用品,可能出现难以预测的排异反应,表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等,此系就医者个体体质所致,就医者应及时就医处理。8、本同意书一式两份,由医院和就医方分别保存。特殊情况说明:1、参照附录______________________________________________________________________之条款。2、其它:就医方声明一:我已得到医院给我的全部书面告知材料,对医师向我所告知的手术相关内容完全理解。就医方声明二:我未得到全部书面告知材料。我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。医师声明:我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项,并保证按操作规程完成手术,尽量避免手术并发症的发生。第三方证明:我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项,就医方表示理解并同意接受手术。同意手术__________不同意手术__________医师_________第三方__________(一)重睑术1、术后眼睑肿胀1-2周,有轻微紧张或乏力感;2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称,但恢复后直视下一般不易被察觉;3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能,完全恢复自然约需2-6个月,达到自然状态的时间因个体差异而不同。(二)眼袋袪除术1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象,一般在3至6月后逐渐减轻至不明显;2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用;3术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性,2-3个月后可逐渐恢复。(三)上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强;2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致;3、术后可能有睑闭合不全现象存在。(四)隆鼻术1、切口在短期内(2周至2月)有发红现象的可能,恢复后一般不会被看出;2、有排异反应的可能性,如发生,需取出假体;3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏斜,但恢复后直视下一般不易被察觉。(五)瘢痕切除缝缩术1、瘢痕不可能完全去除,只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的,切除缝缩后仍会有轻微痕迹;2、在瘢痕增生期(2周至6月内),切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。(六)假体隆乳术1、术后早期乳房有肿胀、坠重感,单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象;2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能,通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率;3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性;(七)除皱术1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度,皮肤可以提紧,但不能完全消除;2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能;3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉;4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对称之情况;5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能;(八)游离植皮术1、植皮处有可能有小部分不成活的可能;2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。(九)吸脂术1、有血肿、瘀斑的可能性;2、有脂肪液化和血清肿的现象;3、皮肤不能绝对平整;4、术后早期有皮肤感觉异常;5、有脂肪栓塞的可能性。(十)巨乳缩小术1、巨乳由于基底较大只能相对缩小;2、术后留有切口瘢痕,瘢痕大小因个人体质差异表现略有不同;3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝,有可能有部分不能成活。4、切口有时不能达到一期愈合。(十一)外院不理想手术修改术1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术,因此再次手术后保持自然形态的可能性已大为减少。医师再次手术的目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感;2、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性,但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性;3、外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正,即认同和承认再次手术后仍有不能如愿的可能性(十二)文饰美容术1、文饰的形状是根据本人条件而设计的,须本人同意后方可行文饰术,文饰后的形状不易改变,并且其双侧形状不能保证绝对一致;2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等,约一周左右恢复,恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异;3、唇部文饰后,可能会出现唇周疱疹,属正常反应;4、文唇术后颜色根据原唇的底色不同,而反应出的颜色也不同;5、文唇术后颜色存在返色过程,随时间的推移而变化。(十三)多功能电离子去除术1、不能保证一次去除及不再复发;2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷性瘢痕,但个别患者会因体质原因而留下表浅凹陷;3、术后局部应保持暴露、干燥。根据局部去除部位的大小、深浅,其局部结痂脱落需7-10天,脱落后早期局部皮肤呈粉红色,色素会逐渐趋向正常,时间因人而异。(2个月至2年,个别人有色素沉着);结痂应让其自行脱落,不可强行剥除;4、术后局部要避免阳光照射,以减轻色素沉着。(十四)激光治疗色素、太田痣及文刺治疗效果因人而异,部分情况下需进行多次治疗。(十五)激光脱毛术一般需经1-5次治疗方能达到毛发不再生之功效;2、术后可能有暂时性色素沉着,一般可在半年左右消退。(十六)鲜红斑痣的光动力治疗1、由于斑痣深浅、部位、面积等不同,治疗效果因人而异。部分病人需进行多次治疗,个别病人可能出现并发症;2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗,均影响本疗法效果,甚至遗留瘢痕;3、治疗后必须严格全身避免日光、紫外线照射一周。如避光不好,将出现光照部位皮肤光敏反应,表现为痒、红肿、色素沉着,严重者可出现渗出、水疱,并可能形成疤痕。一旦出现过敏反应,须严格避光3~5日,症状可逐渐消退;4、治疗后局部会出现明显水肿,3日左右达高峰,一周左右消至正常。并可能形成结痂,痂皮经2~4周自然脱落,逐渐显示治疗效果。结痂期间严禁手抓及揭掉痂皮,否则遗留瘢痕;5、治疗部位脱痂后可出现暂时性色素沉着,避光不好部位也可出现色素沉着,一般可在半年左右消退;6、需重复治疗者,不同部位至少间隔3个月以上,同一部位至少间隔半年以上。手术记录姓名:_______性别:________年龄:_______手术时间:_________________相片档案号____________手术名称:_________________术者_________助手________________________护士______________所用材料名称_________________________材料产地_________________批号___________________手术过程记录术前设计:图示区手术步骤记录:备注:手术医师签名:________________________额部内镜手术同意书如您所知,医学法规要求在病人同意手术之前,应该被告知普通的和实质的手术风险。由于这种原因,有必要列出手术的可能风险。请您认真阅读这份文件并在最后面签字,以确定您确切地知晓被告知的内容。因此,我们试图指出下列一些本手术可能的并发症和风险,当您阅读完并理解后,在本文的最后签上您的名字,以示您同意手术。内镜辅助的额部上提手术是一种新的标准额部上提方法,这种整形方法需要从额部插入内镜(在细管内装入的微型摄像机)在电视监视器上显现手术区域的图像。由于使用内镜,小切口会用于插入内镜使额部上提。本手术的主要好处是不必切除一条皮肤,避免遗留额部瘢痕和减少颅顶感觉麻木的发生率。皱眉肌可通过被切段或切除而失去皱眉功能。必要时,通过小切口提升眉毛的位置。如下为本手术的可能并发症:1.约三~五处1~2cm左右的切口在您的发际线以上。另外两处的发际平形切口约2~3cm被置于颞区。在必要时,应允许切除部分头皮以提升眉外侧组织。所有的切口都将以瘢痕组织愈合。这些切口线在术后早期可以较为明显,但都会隐藏在发际内。瘢痕性脱发可能会发生,各种减轻瘢痕的方法可能会采取。2.各种变色和肿胀将持续一周或更长时间。3.将会有不同程度的疼痛和其他不适。4.一般的面部会现存一些不对称性,换句话说,每一侧并非精确地对称,因此,面部或眉尾处不会绝对对称。5.额部或头皮可能会出现散在的感觉麻木和高敏感区。术后的这种情况持续时间不适确切的。部分人有随着伤口的愈合散在的头皮发痒现象。6.有时,术区会积聚一些液体或血液,对此,可能会采取穿刺抽液或引流措施。7.正如所有手术一样,伤口的感染有一定的发生率。如果感染发生,伤口的愈合时间会相应延长,伤口的瘢痕会比正常愈合明显。8.其他可能的并发症和副作用:面神经额支的损伤会造成额肌的麻痹或运动减弱,抬眉动作减弱或消失。这种损伤一般为暂时性的。9.短期的植入微型螺钉维持皮肤愈合在更高的位置。10.眼睛的刺激或干燥。11.轻微残余的皱纹线。12.切口周围毛发脱失。13.也许还会有其他的以上没有想到的手术并发症。然而,医生不可能将所有可想象的并发症都明晰告知。医学和整形外科不是精确的科学,有鉴于此,精确的(手术)终极结果并不能预测。不会有特别准确的结果给予保证。14.您为我出示的任何其他(她)人的照片只是用来说明手术效果或手术所能达到的类似效果。允许为您拍摄的照片只是用于科学研究。额部上提的手术结果维持的时间不能确切的预知。您可能会逐渐发现皱纹和皱线随年龄逐渐恢复,您也可能发现眉尾的水平逐渐下移。这都是衰老和重力因素长期作用的结果。您可能会重新选择内镜或冠状切口再次改善松垂状况。医学和外科并不是精确的科学,虽然好的结果被期待,但我们不能做任何担保或确切的承诺,包括对于所要获得的结果的文字表述或暗示。其他所需的注示/问题:本文的目的不是使您增加烦恼和恐惧,相关的负性并发症是较少的。本文的真正目的仅仅是确保您对本手术的风险有全面的理解。我确认我已经阅读并明白以上内容。在签字之前所有的空格已填写并检查完毕,未有新增内容。我同意接受本手术方法和医生对本手术所作的解释。我同意本手术所实施的麻醉或由麻醉师所选择的方法,而且同意医生或麻醉师所选用的麻醉药品。但除外:_________________________________________________过敏药物:____________________病人签字:___________日期:________________________证明人:_____________________________我确认我已将上诉内容全部告知患者,并回答了患者所提出的关于本手术的所有问题。我相信患者完全懂得我的解释并自主和明确地同意本手术方法。医生:_______________________日期:____________________________隆胸手术同意书手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和发生各种并发症的风险,这里需特别向受术者提前交代清楚。1、我已了解到隆乳(胸)手术是拟在乳腺或胸肌深面放置乳房假体或充填自体组织为基础的美容整形手术。2、无论接受或选择何种类型的乳房假体,我都理解现存的多种乳房假体均属人工组织代用品,其囊壁均为固体硅橡胶制成,如遇外伤、暴力撞击、锐器切割、针刺、磨损或其他质量问题均可能出现假体破裂、泄漏,导致一侧体积缩小,形态改变等。3、我同时亦理解乳房假体放置体内为异物组织,又可能出现不同程度的排斥范应,如皮肤发红、不适感、纤维包膜增厚、变硬,以影响乳房外观或质量。如出现1-3种情况,我我愿意接受二期手术和取出假体。4、手术切口(入路)的选择,我同意授权手术医师设计相对隐蔽的部位,如腋下、乳晕边缘及乳房下皱襞,瘢痕长度与选择假体的类型有关。5、在术中或术后还可能有出血、血肿、皮下淤血的发生,由于术后组织肿胀或乳头位置的差异,术后还可能会有双侧乳房位置轻度不对称,以及乳头感觉麻木或过度敏感。6、严重并发症如胸膜损伤、胸腔出血、积液、积气等。7、经与医生术前充分交流、协商和比较各种假体及手术切口的优缺点,我选择____________品牌_________毫升____________切口进行手术。8、植入人体的组织代用品均不能保证终生效果。9、其他:患者或患者家属代表签字:_____________________书写人签字:____________________日期:_________年______月______日乳房(巨乳)缩小手术同意书手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和发生各种并发症的可能,这里需特别向受术者提前交代清楚。1、我(和/或本人家属)已经了解乳房(巨乳)缩小手术是一种经典的美容手术,它是经授权手术医师按照一定设计切口线进行的。经过手术可使乳头、乳晕位置提高,乳腺的体积成比例的缩小,以达到形象美观的目的。2、我(和/或本人家属)理解此手术是一种对乳腺组织有一定损伤并且会留有较明显的、较长的瘢痕的手术。(瘢痕的位置根据授权手术医师选择术式而定)3、我(和/或本人家属)完全理解此手术对乳腺的腺体有一定损伤,故可能对今后准备哺乳的女性有一定的影响。4、我(和/或本人家属)能够理解由于此手术系按照术前定位设计手术切口线,在平卧替位下进行麻醉及手术,术中切除的组织量由于体位的改变有相应的变化,故术后有可能双侧形态(大小、位置)不完全对称,乳头位置及乳房形态不十分满意等。5、我(和/或本人家属)同时理解由于术后乳头乳晕位置的改变,(提高),术后一段时间乳头乳晕的感觉会有一些变化(迟钝、麻木)。严重并发症有乳头乳晕坏死的报道。6、我(和/或本人家属)了解了由于此手术较大,术后一段时间会出现肿涨、皮下淤血、淤斑、血肿等可能。7、我(和/或本人家属)了解皮肤衰老是不可抗拒的自然规律,故术后术年或更长一段时间后由于重力等原因,双侧乳房仍有下垂可能。8、伤口延迟愈合可能;皮肤坏死可能;出现皮脂腺囊肿可能等。9、其他:患者或患者家属签字:_____________________书写人签字:______________日期:________年______月_______日皮肤磨削术术前告知暨知情同意书

------分隔线----------------------------
发表评论 查看所有评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 密码: 验证码:
本站部分信息由相应民事主体自行提供,该信息内容的真实性、准确性和合法性应由该民事主体负责。乡村生活网 对此不承担任何保证责任。
村村通·一路发三农信息化168网站群平台成员·全国三农信息一体化应用平台--中农兴业工程指定网站
乡村生活网 版权所有 Copyright © 2004-2017 xcshw.org.cn Inc All Rights Reserved
京ICP备11019690号-51京公网安备 11010202007231号
联系邮箱:nongcunhzsw@tom.com  客服电话:010-56021399 010-80449558
业务QQ:    客服QQ: